2019年4月14日13點10分許，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司在投產(chǎn)前進(jìn)行行車軌道改造、安裝作業(yè)時，一名作業(yè)人員(王本慶)從高處墜落，經(jīng)搶救無效死亡。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等國家有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)漳州市常山華僑經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管理委員會批準(zhǔn)，2019年4月15日成立了由開發(fā)區(qū)黨委委員、管委會副主任高振靈任組長，開發(fā)區(qū)安辦、管委辦、經(jīng)貿(mào)辦、總工會、勞動和社會保障局及常山派出所等部門工作人員組成的漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司“2019.4.14”高處墜落死亡事故調(diào)查處理組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查處理。現(xiàn)事故的基本情況已經(jīng)查清，事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故相關(guān)單位和人員情況

（一）事故單位情況

1.漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：913506225831201500；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；住所：漳州市常山華僑經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)大水堀管理區(qū)太媽山邊；法定代表人：巫開鎮(zhèn)；經(jīng)營范圍：廢鐵回收（前置審批項目除外），五金制品加工（電鍍除外），金屬廢料和碎屑加工處理（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。公司成立于2011年9月28日，注冊資金1200萬元，2019年3月26日變更公司住所和生產(chǎn)場所，于2019年1月6日與漳州市常山昌盛五金鑄造有限公司簽訂土地租賃合同，進(jìn)行生產(chǎn)前籌備工作。

2.漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營部。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：92350623MA2XPMUU35；類型：個體工商戶；經(jīng)營者：杜在朝；經(jīng)營場所：福建省漳州市漳浦縣；經(jīng)營范圍：起重機(jī)及其配件零售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

2019年4月1日，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司與漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營部（經(jīng)營者杜在朝）簽訂了《行車改造、安裝、配件協(xié)議書》。工程概況：10噸單梁行車拆卸、改造、安裝調(diào)試，主要材料配件為直徑1.8米電磁吸盤控制系統(tǒng)3套、電磁吸盤專用電纜卷筒3套、600A單極滑線225米，總承包價為40670元。

2019年4月7日，漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營部經(jīng)營者杜在朝與秦永平簽訂了《行車改造、安裝協(xié)議書》。工程概況：10噸單梁行車拆卸、改造、安裝調(diào)試；軌道安裝150米；吸盤電控柜及電纜卷筒安裝3套，安裝施工費用共計7500元。

（二）事故有關(guān)人員情況

1.王本慶，男，漢族，河南省封丘縣人，1999年2月12日出生，身份證號碼：410727199902126215，家庭住址：河南省封丘縣潘店鎮(zhèn)老薛莊村47號，在本次事故中死亡。

2.巫開鎮(zhèn)，男，漢族，福建省福鼎市人，1986年5月1日出生，身份證號碼：352203198605014711，家庭住址：福建省福鼎市硤門鄉(xiāng)柏洋村亭下24號，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司的法定代表人。

3.杜在朝，男，漢族，河南省長垣縣人，1993年5月18日出生，身份證號碼：410728199305189775，家住：河南省長垣縣蘆崗鄉(xiāng)杜店村371號，漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營部的經(jīng)營者，起重行車改造、安裝的承包人。

4.秦永平，男，漢族，河南省長垣縣人，1973年8月12日出生，身份證號碼：410728197308122294，家住：河南省長垣縣魏莊鎮(zhèn)茅蘆店村，起重行車改造、安裝的施工作業(yè)承包人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月14日13點10分許，秦永平組織胡守平、楊文智、王本慶3名工人在漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司碎鐵車間內(nèi)進(jìn)行起重行車左邊軌道最后3米的安裝工作，楊文智和王本慶已爬到行車軌道上準(zhǔn)備用繩子拉3米長的軌道鋼上去安裝，秦永平和胡守平在地面上負(fù)責(zé)將3米長行車軌道鋼順著破碎機(jī)輸送帶斜面搬運(yùn)上去，由于軌道鋼比較重，兩個人抬不上破碎機(jī)，秦永平叫喊楊文智和王本慶下來幫忙。楊文智首先從行車軌道上借助廠房鐵柱爬下再從破碎機(jī)上方走下來，接著王本慶也跟著借助廠房鐵柱爬下來，途中不慎墜落至破碎機(jī)旁邊地面上。事故發(fā)生后，承建該行車改造、安裝工程的杜在朝及時撥打120求救，并立即和其他作業(yè)人員將王本慶抬上工具車送往醫(yī)院搶救，行駛至常山吉仔路口時與120救護(hù)車匯合，經(jīng)120急救醫(yī)生診斷確認(rèn)王本慶已經(jīng)死亡。

（二）應(yīng)急救援情況及善后處理情況

1.應(yīng)急救援情況。2019年4月14日14點08分，云霄縣110報警中心接到報警后，云霄縣公安局刑偵大隊、治安大隊、常山派出所立即派人趕到事故現(xiàn)場了解情況和進(jìn)行現(xiàn)場勘查。接到事故報告后，開發(fā)區(qū)黨委、管委會主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視并作出指示，要求有關(guān)部門立即開展事故應(yīng)急救援，做好善后處置和社會穩(wěn)定等工作，進(jìn)一步查明事故原因，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，抓好各項安全生產(chǎn)工作落實，避免類似事故發(fā)生。開發(fā)區(qū)管委會分管副主任第一時間趕到現(xiàn)場進(jìn)行協(xié)調(diào)指揮和應(yīng)急處置工作，云霄縣公安局刑偵大隊、治安大隊、常山派出所以及開發(fā)區(qū)安辦等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人立即趕到現(xiàn)場開展事故現(xiàn)場勘查、事故初步調(diào)查工作。

2.善后處置情況。開發(fā)區(qū)管委會從開發(fā)區(qū)勞動和社會保障局、民政局、常山派出所、大水堀管理區(qū)等單位抽調(diào)有關(guān)人員組成事故善后協(xié)調(diào)組，負(fù)責(zé)事故傷亡人員親屬的聯(lián)系、安撫和安置，以及事故傷亡人員的撫恤理賠和尸體處理等善后工作。經(jīng)協(xié)商調(diào)解，杜在朝、秦永平與死者王本慶家屬（張聚霞）于2019年4月24日簽定賠償協(xié)議書，死者王本慶的尸體于2019年4月25日火化。

三、死亡原因分析

云霄縣法醫(yī)尸體檢驗鑒定意見書死因分析：

（一）根據(jù)王本慶尸體檢驗情況：王本慶主要損傷是全身多處搓擦傷；頭頂部挫裂創(chuàng)；顱頂骨凹陷性粉碎性骨折；顱底骨折；顱腔出血。

（二）根據(jù)對王本慶尸體檢驗所見：其口鼻腔出血，而鼻部、口腔未見損傷，其顱頂骨凹陷性粉碎性骨折，分析認(rèn)為口鼻腔出血系顱底骨折，顱內(nèi)出血，血液從骨折縫流出所致。其顱頂骨凹陷性粉碎性骨折造成顱腦損傷，認(rèn)為其死因符合高墜致顱腦損傷。

綜上述分析認(rèn)為：王本慶死因符合高墜致顱腦損傷。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。王本慶，缺乏安全意識，未取得高處作業(yè)操作證從事高處作業(yè)；在無任何安全防護(hù)的情況下冒險作業(yè)，從8米高的起重行車軌道上借助廠房鐵柱攀爬下來的途中墜落地面，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司。未依法成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；將行車改造、安裝工程發(fā)包給無行車改造、安裝資質(zhì)的漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營部，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在行車改造、安裝協(xié)議書中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對行車改造、安裝工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未進(jìn)行安全檢查。

2.杜在朝。所經(jīng)營的漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營部不具有起重行車改造、安裝資質(zhì)，非法攬包行車改造、安裝工程業(yè)務(wù)；未制定行車改造、安裝方案，將行車改造、安裝施工作業(yè)轉(zhuǎn)包給秦永平（無行車特種設(shè)備改造、安裝資質(zhì)）；未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在行車改造、安裝協(xié)議書中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對行車改造、安裝工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未進(jìn)行安全檢查。

3.秦永平。組織指揮楊文智和王本慶2名作業(yè)人員（楊文智、王本慶都未經(jīng)高處作業(yè)培訓(xùn)合格并取得高處作業(yè)證）進(jìn)行高處作業(yè)，未提供并要求作業(yè)人員佩戴高處作業(yè)安全防護(hù)設(shè)施。

以上所述是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定：綜合上述原因，調(diào)查組認(rèn)定，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司“2019.4.14”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司未依法成立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；將行車改造、安裝工程發(fā)包給無行車改造、安裝資質(zhì)的漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營部，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在行車改造、安裝協(xié)議書中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對行車改造、安裝工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期進(jìn)行安全檢查。對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司行政處罰。

（二）相關(guān)責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.杜在朝，漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營部的經(jīng)營者，所經(jīng)營的漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)在朝起重機(jī)經(jīng)營部不具有起重行車改造、安裝資質(zhì)，非法攬包行車改造、安裝工程業(yè)務(wù)；未制定行車改造、安裝方案，將行車改造、安裝施工作業(yè)轉(zhuǎn)包給秦永平（無行車特種設(shè)備改造、安裝資質(zhì)）；未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在行車改造、安裝協(xié)議書中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對行車改造、安裝工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未進(jìn)行安全檢查。對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法依規(guī)處理。

2.秦永平，起重行車改造、安裝的施工作業(yè)承包人，組織指揮楊文智和王本慶2名作業(yè)人員（楊文智、王本慶都未經(jīng)高處作業(yè)培訓(xùn)合格并取得高處作業(yè)證）進(jìn)行高處危險作業(yè)，未提供并要求作業(yè)人員佩戴高處作業(yè)安全防護(hù)設(shè)施，致王本慶在作業(yè)中墜落死亡。對事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法依規(guī)處理。

3.巫開鎮(zhèn)，漳州市常山繁榮廢鐵回收有限公司法定代表人，是該單位的主要負(fù)責(zé)人，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)章規(guī)程；未督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除將行車改造、安裝工程發(fā)包給無相應(yīng)資質(zhì)單位的事故隱患。未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本起事故負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對巫開鎮(zhèn)行政處罰。

4.王本慶，缺乏安全意識，未取得高處作業(yè)操作證從事高處作業(yè)；在無任何安全防護(hù)的情況下冒險作業(yè)，從8米高的起重行車軌道上借助廠房鐵柱攀爬下來的途中墜落地面，造成死亡，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于王本慶在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

這起事故參與處置的相關(guān)部門接出警及時、處置妥當(dāng)，行業(yè)監(jiān)管部門未發(fā)現(xiàn)有失職、瀆職行為。

六、事故防范措施建議

根據(jù)生產(chǎn)安全事故調(diào)查“四不放過”原則，為深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，杜絕同類事故的再次發(fā)生，提出以下防范措施。

（一）強(qiáng)化行業(yè)部門監(jiān)督管理。要求開發(fā)區(qū)各部門要按照安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，采取有效措施，抓好本部門、本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，全面排查治理各生產(chǎn)經(jīng)營單位事故隱患，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，有效防范安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。特別是特種設(shè)備監(jiān)督管理部門要進(jìn)一步強(qiáng)化我區(qū)特種設(shè)備監(jiān)管，對特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位實施監(jiān)督檢查，健全監(jiān)督管理檔案和特種設(shè)備安全管理人員管理，對達(dá)到報廢條件的特種設(shè)備，及時督促特種設(shè)備使用單位依法履行報廢義務(wù)，并加強(qiáng)特種設(shè)備安全宣傳教育，普及特種設(shè)備安全知識，增強(qiáng)社會公眾的特種設(shè)備安全意識。

（二）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實。各企業(yè)要全面落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和崗位安全生產(chǎn)責(zé)任清單；健全嚴(yán)密的安全制度、措施，規(guī)范安全費用提取和使用，不斷加大安全生產(chǎn)投入，保證安全生產(chǎn)設(shè)施建設(shè)；要開展安全生產(chǎn)風(fēng)險性分析和安全管控，扎實開展安全隱患排查治理，嚴(yán)格實行安全隱患整改閉環(huán)管理，徹底消除安全隱患；加強(qiáng)特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位的主體責(zé)任落實；要強(qiáng)化企業(yè)特種作業(yè)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行“八大作業(yè)票”安全管理制度；要加強(qiáng)安全生產(chǎn)“三級教育”和重點崗位、特種作業(yè)人員持證上崗，健全員工經(jīng)常性安全教育培訓(xùn)機(jī)制；要完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案，有針對性開展演練，加強(qiáng)綜合應(yīng)急管理，確保安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實到位。

（三）強(qiáng)化安全隱患排查治理。開發(fā)區(qū)各部門和各管理區(qū)、村要突出重點地區(qū)、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點時段，全面排查整治隱患，落實各項安全防范措施。深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，緊盯道路交通、危險化學(xué)品、煙花爆竹、建筑施工、非煤礦山、旅游、民爆物品、消防安全、鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶、油氣管道、燃?xì)夤芫€、涉氨制冷、有限空間作業(yè)、大型活動、“三合一”及人員密集場所、工貿(mào)行業(yè)、農(nóng)村生產(chǎn)建設(shè)等重點行業(yè)領(lǐng)域，全面深入細(xì)致地排查治理安全隱患問題，做到排查出來的安全隱患問題100％制表列出清單、100％建立臺賬，重大隱患100％落實整改責(zé)任、措施、資金、時限、預(yù)案，牢牢守住安全底線，切實落實防范措施，有效遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（四）嚴(yán)格落實安全執(zhí)法檢查。開發(fā)區(qū)各有關(guān)執(zhí)法部門要對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題依法提出處理意見，對存在重大隱患的，要依法停產(chǎn)停業(yè)整改，并對整改落實情況進(jìn)行跟蹤督查。要嚴(yán)厲打擊非法違法行為，對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締；對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對存在違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的單位，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并嚴(yán)格落實監(jiān)管措施；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)厲追究法律責(zé)任。