事故概況

2016年12月21日15時30分許，浙江某紙業有限公司制漿車間發生一起生產安全事故。五名人員在制漿作業及后續救援過程中，相繼發生中毒，三名人員搶救無效死亡，兩名人員受傷，直接經濟損失460余萬元。

事故原因分析

1.紙漿經長時間發酵，生成硫化氫等氣體，在泵和推進器作用下，存漿池內漿液翻騰，液位逐步升高，硫化氫等氣體逸出致作業人員中毒身亡，事故發生后，救援人員盲目施救，導致事故擴大。

2.企業未落實安全生產主體責任，表現在：

（1）安全生產條件不具備，一是制漿車間通風條件不良，現已配備的兩臺風扇，是用于夏季防暑降溫，而非用于驅除有毒有害氣體；二是存漿池附近未按規范設置有毒有害氣體檢測報警裝置；三是制漿車間未配備消防呼吸器等防護用品。

（2）安全生產責任制不落實，天章公司、車間和班組人員之間未簽訂安全生產責任書，明確安全責任。

（3）安全生產管理制度不落實，安全生產投入、安全生產教育和培訓、安全生產檢查及隱患的整改、危險作業安全管理、防塵防毒等制度存在未建立、不落實等情況。

（4）作業現場安全管理不落實，未對制漿等崗位進行風險辯識，未對崗位作業人員進行風險告知，現場安全警示標志缺失，安全生產操作規程既不符合要求，也未上墻。

（5）應急救援不落實，接觸塵毒作業崗位未設置說明有毒有害危險性、預防措施和應急處置措施的指示牌，未制定塵毒事故應急預案并組織演練。